变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。在 2017 年发布的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》基础上，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组有关专家根据近 5 年来有关 ABPA 的研究和诊治取得的一些新的认识和进展，结合我国的临床实践，对共识进行了修订。

诊断、鉴别诊断

【资料图】

诊断

诊断 ABPA 应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果，主要包括：

(1) 哮喘或慢性咳喘病史；

(2) 血清总 IgE 升高，通常 >1000 U/mL；

(3) 血清曲霉 sIgE 升高，或皮肤试验曲霉速发反应阳性；

(4) 血清曲霉 sIgG 升高；

(5) 胸部影像学检查 显示支气管扩张 。

其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括：咳黏液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和 (或) 黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等。

2013 年国际人类和动物真菌学会 (ISHAM ) 专家组提出了 ABPA 诊断标准，简洁实用，有助于及时或早期诊断 ABPA，及时治疗，改善疾病预后。因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准 。诊断 ABPA 须具备第 1 项 、第 2 项和第 3 项中的至少 2 条 (表 1)。

鉴别诊断

曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘（severe asthma with fungal sensitization，SAFS）、ABPA/ABPM、侵袭性肺真菌等。ABPA 也极易误诊为其他具有相似表现的呼吸道疾病，例如过敏性肺炎 (外源性变应性肺泡炎)、嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎 (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis， EGPA )、伴发哮喘的肺嗜酸性粒细胞浸润症等。

在我国，ABPA 因其影像学表现多样，加之上肺野病变多见，常被误诊为肺结核。有时 ABPA 的团块状阴影 (黏液栓) 可被误诊为肺部肿瘤。

SAFS 是因真菌致敏导致的严重哮喘，其与 ABPA 在临床表现和实验室检查方面多有相似之处，不易鉴别，尤其是血清型 ABPA。SAFS 的诊断标准包括：( 1 ) 重症哮喘；(2 ) 真菌致敏：真菌 sIgE 升高或真菌变应原皮肤试验阳性，但血清总 IgE 水平

疾病分期

根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA 的自然病程可分为 I~Ⅴ期，对于评价患者个体的疾病状况和转归有帮助。

I 期：新发的、活动性 ABPA；

II 期：临床和血清学缓解期；

III 期：复发性活动性 ABPA；

IV 期：慢性激素依赖性哮喘；

V 期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维‐空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。

需要指出的是，ABPA 的病程不一定按照上述顺序演变；在患者就诊时，也难以预料其是否会进入缓解期，是否会复发，抑或持续进展。一般认为早期诊断和治疗可降低未来疾病进展的风险。

ABPA 如何治疗

ABPA 的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损，预防支气管肺结构出现不可逆性损害 。ABPA 患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制症状、减少急性发作非常重要 。药物治疗在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。

激素治疗

口服激素是 ABPA 的基础治疗，能有效抑制过度免疫反应，并减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化。大部分患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收 (如下图所示)。

图注：1 例 ABPA 患者口服激素治疗前后肺部 CT 影像学变化：5A：治疗前黏液嵌塞征；5B：另一层面显示治疗前黏液嵌塞征；5C：口服泼尼松治疗 8 周后显示黏液嵌塞征消失，遗留局部支气管扩张；5D：另一层面显示治疗后黏液嵌塞征消失。

口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。有研究提示，中等剂量激素与高剂量激素在治疗效果上相当，同时不良反应更少。高剂量激素并不能为患者带来进一步疗效获益，也不会延缓其进展为激素依赖性 ABPA 的时间。

Ⅰ期和Ⅲ期患者使用的泼尼松起始剂量推荐为 0.5 mg/kg，1 次/d，2 周；继以 0.25 mg/kg，1 次/d，4~6 周；然后酌情减量，建议每 2 周减 5~10 mg，可隔日给药。

治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程因人而异。

Ⅳ 期患者可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。合并糖尿病的患者应尽可能减少激素的剂量，并密切监测血糖，及时调整降糖药物。

关于单用口服激素和口服激素联合抗真菌药物的疗效比较，国内的回顾性研究表明：联合治疗可延缓 ABPA 患者首次出现急性加重的时间，而印度的 1 项随机对照试验也发现联合治疗组患者急性加重减少的趋势。在口服激素与伊曲康唑 (itraconazole) 联用时，需注意其相互作用可能导致糖尿病控制的恶化。

激素静脉冲击疗法可能对于难治性、长期使用激素但病情恶化的 ABPA 患儿有益；对于部分囊性纤维化合并 ABPA 的Ⅳ期患者，急性发作且对口服激素和抗真菌药物无反应时，短时间 (3 d) 激素静脉冲击疗法可有效。

单独使用吸入激素 (ICS ) 并无临床获益。但全身激素减量至 ≤ 10 mg/d（泼尼松当量) 时联合使用 ICS 可能有助于哮喘症状的控制，并减少全身激素用量。

抗真菌药物

抗真菌药物通过减少气道真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。抗真菌药物可以改善症状，减少口服激素的剂量，减少反复急性加重，对于具有中心性支气管扩张患者的初始治疗，口服激素依赖或激素治疗后复发的患者，建议使用抗真菌药物。

伊曲康唑可减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清总 IgE 水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目。

有研究发现伊曲康唑单药或泼尼松单药治疗 ABPA 急性加重，均显示出明显疗效，但伊曲康唑具有更少的不良反应。伊曲康唑联合泼尼松治疗 ABPA，治疗后 1 年内急性加重率较泼尼松单药治疗组低，且 1 年内急性加重率可降低 10% 以上。

成年患者伊曲康唑常规用量为 200 mg/次，口服，2 次/d，疗程 4~6 个月；如需继续用药，可考虑减至 200 mg/次，1 次/d，4~6 个月。伊曲康唑有口服胶囊和口服液两种剂型。服用胶囊制剂需要胃酸以利吸收，可与食物或酸性饮料一起服用，应避免同时服用质子泵抑制剂和抗酸药；而口服液则需空腹时服用。

由于口服伊曲康唑生物利用度的个体差异大，有条件者建议进行血药浓度监测。

伊曲康唑的不良反应包括皮疹、腹泻、恶心、肝毒性等。因此，建议用药期间监测肝功能。

其他唑类如伏立康唑 (voriconazole)、泊沙康唑 (posaconazole) 也具有同样的疗效。研究发现伏立康唑单药与泼尼松单药治疗 ABPA 急性加重，具有相似的效果。伏立康唑的用法用量为：200 mg/次，口服，1 次/12 h (体重 ≥ 40 kg)，或 100 mg/次，口服，1 次/12 h（体重

伏立康唑的不良反应包括肝功能损害、肢端水肿、皮疹、恶心、呕吐，均比较少见；视觉异常相对多见，停药后可很快恢复。应用伊曲康唑、伏立康唑无效或无法耐受者，亦可试用泊沙康唑。

生物制剂

1. 奥马珠单抗 (omalizumab)：奥马珠单抗是重组人源化抗 IgE 单克隆抗体，通过与 IgE 的 Cε3 区域特异性结合，降低游离 IgE 水平，同时降低效应细胞表面 IgE 高亲和力受体 FcεRI 表达而发挥作用。

近年的临床研究显示奥马珠单抗治疗 ABPA 可改善症状，减少口服激素剂量，减少急性加重和住院次数，并改善肺功能。安全性良好，不良作用少见 (主要表现为支气管痉挛、低血压、晕厥、 荨麻疹、喉或舌的血管性水肿等)。

对于激素依赖性或长期激素治疗有禁忌的患者可考虑使用。

奥马珠单抗的治疗剂量需根据基线血清总 IgE 和体重，利用剂量表来确定给药剂量和给药频率 (每 2 周或 4 周给药 1 次)，最大的治疗剂量为 600 mg，每 2 周 1 次。建议治疗 16 周后综合评估疗效，有效者建议继续用药，疗程至少 12 个月。考虑到 ABPA 患者血清总 IgE 可明显升高，奥马珠单抗的最佳剂量选择仍需进一步研究明确。

2. 其他生物制剂：如美泊利单抗 (mepolizumab)、瑞利珠单抗 (reslizumab)、贝那丽珠 单抗 (benralizumab)、度普利尤单抗 (dupilumab) 等，通过阻断 2 型炎症反应而发挥治疗作用。有个例或小样本研究报道，用于常规治疗无效的 ABPA 患者，可改善症状，减少急性加重次数，不良反应少，但目前不作为常规推荐。

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